Важное предупреждение: Данная статья носит исключительно информационный характер и не заменяет консультацию врача․ При появлении признаков обезвоживания, крови в стуле, высокой лихорадки или если понос длится более 2 суток — немедленно обратитесь за медицинской помощью․
Что считается частым поносом?
В медицине под диареей (поносом) понимают дефекацию чаще 3 раз в сутки с изменением консистенции стула на жидкую или кашицеобразную (по шкале Бристола — типы 6 и 7)․ Если симптом сохраняется до 14 дней — это острая диарея, более 4 недель — хроническая․
Основные причины частого поноса у взрослых
Причины можно разделить на четыре большие группы: инфекционные, пищевые, медикаментозные и патологические состояния ЖКТ․
Инфекционные агенты (острый понос)
Самая частая причина острого поноса — заражение через грязные руки, воду или продукты․
- Бактерии: Salmonella, Shigella (дизентерия), Campylobacter, E․ coli (эшерихиоз), Clostridioides difficile (часто после антибиотиков)․
- Вирусы: норовирус (часто «кишечный грипп»), ротавирус, аденовирус, астровирус․
- Паразиты: лямблии, амебы (амебиаз), криптоспоридии․
Признаки инфекционной природы: высокая температура, тошнота/рвота, боли в животе (спазмы), слизь/кровь/гной в стуле․
Пищевые непереносимости и отравления
- Лактазная недостаточность: понос после молока, мягких сыров, мороженого (вздутие, гулки в животе через 30–120 мин после приема)․
- Целиакия (непереносимость глютена): хронический понос, потеря веса, анемия, дерматит․
- Фруктозная мальабсорбция: реакция на фрукты, мед, сиропы․
- Пищевое отравление (токсикоинфекция): внезапное начало (2–6 часов после еды), рвота, диарея, без лихорадки или с низкой․ Проходит за 12–24 часа․
- Избыток сахарозаменителей: сорбит, ксилит, мальтит (бесшакерные жвачки, конфеты) вызывают осмотический понос․
Медикаментозный понос
Более 700 препаратов могут вызывать диарею как побочный эффект․ Чаще всего:
- Антибиотики (клиндамицин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины) — нарушают микробиоту, риск C․ difficile․
- Метформин (препарат от диабета 2 типа) — до 30% пациентов․
- Мagnesium-содержащие антациды/лаксативы․
- ИПВС (НПВС), повреждение слизистой тонкого кишечника․
- ИПП (ингибиторы протонной насосной помпы) — длительный прием повышает риск кишечных инфекций и SIBR․
- Антидепрессанты (СИОЗС), бета-блокаторы, препараты железа․
Хронические заболевания ЖКТ
- Синдром раздраженного кишечника (СРК-Д): боли в животе, связанные с дефекацией, изменение частоты/формы стула․ «Тревожный» понос по утрам/после еды․ Ночной понос — красный флаг (СРК его не дает)․
- Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК): болезнь Крона, язвенный колит․ Кровь в стуле, ночная диарея, потеря веса, лихорадка, внекишечные проявления (суставы, кожа, глаза)․
- Микроскопический колит: водянистый понос у пожилых, часто на фоне ПНП/ИПВС/СИОЗС․ Колonosкопия нормальна, диагноз, по биопсии․
- Синдром бактериального перероста в тонком кишечнике (СИБР/SIBO): вздутие, понос/запор, стеаторея (жирный стул), дефицит B12, железа․
- Эндокринопатии: тиреотоксикоз, аддисонова болезнь, карциноидная синдром,pheochromocytoma, диабетическая нейропатия․
- Онкология: опухоли толстой кишки, ВИПомы, карциноиды․
Классификация по механизму (для понимания тактики)
| Тип диареи | Механизм | Примеры | Особенность |
|---|---|---|---|
| Осмотический | Непереваренные вещества удерживают воду в просвете | Прекращается на голодовке | |
| Секреторный | Активное выделение ионов/воды в просвет (токсины, гормоны) | НЕ прекращается на голодовке | |
| Экссудативный | Воспаление/язвы слизистой → вытечение крови, слизи, белка | Кровь/слизь в стуле, лихорадка | |
| Двигательный (гипермоторный) | Ускоренный транзит → нет времени всосать воду | Часто мелкими порциями, срочность | |
| Стеаторея (жирный понос) | Нарушение всасывания жиров | Стул блестит, плохо смывается, запах |
«Красные флаги» — когда нужно срочно к врачу
Наличие хотя бы одного пункта требует неотложной консультации гастроэнтеролога/инфекциониста:
- Кровь в стуле (свежая или «вишневое желе» / черный дегтеобразный стул — мелена)․
- Ночной понос (будит из сна)․
- Необъяснимая потеря веса (>5% за 3–6 мес)․
- Лихорадка > 38․5°C более суток․
- Признаки тяжелого обезвоживания: сухость во рту, слабость, редкое мочеиспускание, тахикардия, низкое АД․
- Возраст > 60 лет при первом эпизоде хронического поноса (исключить онкологию)․
- Наследственная анамнез: ВЗК, рак кишечника, целиакия у близких родственников․
- Иммунодефицит (ВИЧ, химиотерапия, иммуносупрессоры)․
Диагностический алгоритм (что назначит врач)
Этап 1: Острый понос (до 14 дней), чаще симптоматическое лечение
Анализы нужны, если есть «красные флаги», эпидемический риск или тяжелое течение:
- Копрограмма (лейкоциты, эритроциты, слизь — признак воспаления)․
- ПЦР/антигены на патогенов (мультиплекс-панели: вирусы, бактерии, паразиты), золотой стандарт․
- Посев кала на сальмонеллу, шигеллу, кампилобактер (для эпид․ учета)․
- Токсины C․ difficile (если были антибиотики/госпитализация за 3 мес)․
- ОАК, биохимия (электролиты, креатинин, CRP) — оценка обезвоживания/воспаления․
Этап 2: Хронический понос (> 4 недель) — полный поиск причины
- Скрининг: ОАК, биохимия (альбумин, печеночные пробы, тиреоидные гормоны ТТГ, кальциев, электролиты), CRP/кальпротектин кала (маркер воспаления кишечника)․
- Исключение инфекций/паразитов: ПЦР-панель, яйца глист/кисты (3 раза), посев на бактерии․
- Исключение целиакии: анти-tTG IgA + общий IgA (на фоне глютенсодержащей диеты!)․
- Функциональные тесты: водородное дыхание (лактоза, глюкоза/лактулоза для СИБР), эластаза-1 в кале (ПЭЖ)․
- Инструментальные методы:
- Колоноскопия с биопсией — золотой стандарт для ВЗК, микроскопического колита, онкологии (показана почти всегда при хроническом поносе у >40–50 лет или при «красных флагах»)․
- Гастроскопия с биопсией двенадцатиперстной кишки — целиакия, гиплазия виллосков, гиardia․
- КТ/МРТ энтерографии — тонкий кишечник (болезнь Крона)․
- Капсульная эндоскопия — если КТ/колоноскопия ничего не дали, подозрение на Крона тонкого кишечника․
Принципы лечения
Регидратация (база для любой диареи)
ОРС (оральные растворы для регидратации) — ВОЗ/ЮНИСЕФ формула: глюкоза 13․5 г + NaCl 2․6 г + KCl 1․5 г + тригидрат цитрата натрия 2․9 г на 1 литр воды․
- Пить часто, малыми глотками (50–100 мл каждые 5–10 мин)․
- Не пить чистую воду, чай, соки, газировку — они усугубляют потерю электролитов․
- При тяжелом обезвоживании, только капельницы (изотонические растворы)․
Диета
- Исключить: молоко (цельное), жирное/жареное, волокнистые овощи/фрукты с кожурой, бобовые, углекислые напитки, алкоголь, кофе, острую еду;
- Рекомендуется: рисовая вода/отвар риса, сухари, отварные морковь/картофель, яйца всмятку, заварные яблоки, куриный бульон, белый хлеб․
- Не голодайте! Питание стимулирует регенерацию энтероцитов․
Симптоматическая терапия (без назначения врача, короткие курсы)
- Лоперамид (Имодиум): 4 мг первоначально, затем 2 мг после каждого жидкого стула (макс 8 мг/сут без врача, 16 мг/сут с назначением)․ Запрещен при лихорадке, крови в стуле, подозрении на C․ difficile, Шигеллу, Сальмонеллу (риск токсического мегаколона)․
- Смектит (Диотактит/Смекта): адсорбент, защищает слизистую․ 3 пакета/сут в 100 мл воды․ Принимать в интервале 1–2 часа от других лекарств․
- Рацекадотрил (Хидерасек): секреторный ингибитор (уменьшает выделение воды), не вызывает запоров, можно детям/взрослым․
Этиотропная терапия (по назначению врача)
- Антибиотики: только при доказанной бактериальной инфекции (шигеллез, тяжелый кампилобактериоз, холера, C․ difficile — метронидазол/ваникомицин/фидаксомицин)․ При сальмонеллезе — только при сепсисе/риске (увеличивает бактерионосательство)․
- Противопаразитарные: меtronидазол/тинидазол (лямблии), ниتازоксанид (криптоспоридии)․
- Пробаотики (доказанные штаммы): Saccharomyces boulardii CNCM I-745, Lactobacillus rhamnosus GG — сокращают длительность инфекционной диареи на ~1 сутки, профилактика ААД (антибиотик-ассоциированной диареи)․
- Ферменты (ПЭЖ): при хроническом панкреатите, СИБР, после инфекций․
- Специфическая терапия: безглютеновая диета (целиакия), 5-АСА/иммуносупрессоры/биологики (ВЗК), окреотид (карциноид), тироксин (гипотиреоз)․
Профилактика
- Гигиена рук (мыло, 20 сек), особенно перед едой и после туалета․
- Чистая питьевая вода (фильтры, кипячение, бутилированная)․
- Термическая обработка продуктов (мясо, яйца, рыба — до 70°C+ в центре)․
- Раздельные доски/ножи для сырого и готового․
- Осторожность с антибиотиками (только по назначению, курс допивать, параллельно S․ boulardii)․
- Вакцинация: ротавирус (дети), холера/тиф (эндемичные зоны/путешественники)․
Резюме: Частый понос — симптом, а не диагноз․ Острый — чаще инфекция/отравление, лечится регидратацией и диетой․ Хронический — требует глубокого обследования (кальпротектин, ПЦР, эндоскопия) для исключения ВЗК, онкологии, целиакии, эндокринопатий․ Самостоятельный прием лоперамида при «красных флагах» опасен․ Здоровья вам!