Приворот кишок: симптомы, болевые синдромы и дифференциальная диагностика

Приворот кишок (медицинский термин — заворот кишок) — это острое хирургическое заболевание, при котором происходит перекрут петли кишечника вокруг своей оси или мезентерия. Это приводит к нарушению проходимости кишечника (обструкции) и сдавлению сосудов, что чревато некрозом тканей и перитонитом. Состояние требует немедленной госпитализации и часто — экстренной операции.

Основные болевые синдромы: что и как болит

Боль, это ведущий и самый ранний симптом заворота. Её характер меняется по мере прогрессирования патологии:

Острые приступообразные боли (колики)

В начальной стадии кишечник пытается преодолеть препятствие усиленным перистальтиком. Это вызывает интенсивные спастические боли (колики).

• Боль возникает внезапно, часто на фоне полного здоровья.
• Локализация зависит от уровня заворота: чаще в средней части живота, надпудья или по бокам.
• Приступы длятся от нескольких минут до получаса, сменяются периодами относительного затишья.
• Пациент не может найти положения тела, в котором было бы легче (в отличие от почечной колики, где пациент качается).

Постоянная интенсивная боль

По мере развития ишемии (нехватки крови) спастическая боль сменяется постоянной, ноющей или давящей, высокой интенсивности. Она перестает быть приступообразной, что свидетельствует о перекруте мезентерия и начала некроза стены кишечника.

Принудительное положение тела

Чтобы немного унять страдания, больной инстинктивно лежит набок, поджимая колени к животу (эмбриональное положение). Это снижает напряжение передне брюшной стенки и уменьшает тяжение мезентерия.

Имитация других состояний

В зависимости от локализации заворота боль может имитировать:

• Острый аппендицит (при завороте слепой кишки или подвздошной петли).
• Острый холецистит (при завороте печеночной изгиба или поперечного кишечника высоко).
• Почечную колику (интенсивность и неистовость пациента).
• Инфаркт миокарда (при высоком завороте и иррадиации боли под ложечку).

Спутниковые симптомы: не только боль

Изолированная боль в животе редко бывает единственным признаком. Классическая триада и дополнительные признаки включают:

Нарушение проходимости (обструкция)

• Абсолютная задержка стула и газов, один из самых надежных признаков полной обструкции.
• Значительное вздутие живота (метеоризм) — растущее, часто асимметричное (одна половина живота более выпячена).
• Отсутствие перистальтики при аускультации («молчаливый брюшная полость») или, наоборот, усиленные первушные шумы в начале болезни.

Тошнота и рвота

• Сначала рвота желудочного содержимого (пищи, желчи);
• Каловая рвота (рвота фекалиями), зловещий признак, указывающий на высокую обструкцию и застой содержимого в тонком кишечнике длительное время. Появляется обычно через 12–24 часа.
• Рвота не приносит облегчения.

Общее состояние

• Бледность кожных покровов, липкий холодный пот.
• Тахикардия (учащенное сердцебиение) — реакция на боль, обезвоживание и интоксикацию.
• Снижение артериального давления (при развитии шока).
• Сухость во рту, жажда (признаки дегидратации).

Специфический признак: отсутствие симптомов раздражения брюшины

Важно: В ранние стадии заворота (в отличие от перфорации язвы или аппендицита) нет симптомов раздражения брюшины (напряжения мышц живота, положительных симптомов Щеткина-Блюмберга и др.). Жизнь мягкая, безболезненная при пальпации (до момента некроза). Это часто вводит в заблуждение и задерживает обращение к врачу.

Что может болеть еще: дифференциальная диагностика

Поскольку симптом «боли в животе» неспецифичен, врачи исключают патологии с похожей картиной:

Причины и факторы риска: почему это происходит

Заворот не возникает на пустом месте. Основные этиологические факторы:

• Анатомические особенности: длинный мезентерий, подвижность кишечника, врожденные аномалии вращения.
• Пищевые факторы: обильный прием пищи после длительного голодания, грубая пища (овсянка, хлеб, фрукты с кожурой), застревание камешков/косточек.
• Физическая нагрузка: резкие движений, подъем тяжестей, прыжки, интенсивные тренировки пресса на полный желудок.
• Беременность и роды: изменение положения кишечника утробой, гормональная релаксация связок.
• Постоперационные спайки: частая причина заворота тонкого кишечника через несколько лет после операций на органах брюшной полости.
• Новообразования: полипы, опухоли, мезентериальные кисты, выступающие в просвет кишечника и случащие осью вращения.

Диагностика: как подтвердить диагноз

Время — главный враг. «Золотой стандарт» диагностики:

1. Рентгенография органов брюшной полости (обзорный снимок в вертикальном и горизонтальном положениях): определяет уровни жидкости (клеры), вздутые петли кишечника, отсутствие газа в прямой кишке (симптом «пустой» прямой кишки).
2. КТ брюшной полости с контрастированием: метод выбора. Позволяет увидеть «вихрь» контраста в месте перекрута мезентерия (симптом «вихря» / whirl sign), уровень обструкции, признаки ишемии (утолщение стенки, отсутствие накопления контраста).
3. УЗИ: может показать вздутые петли, свободную жидкость, иногда, «мишень» (при вagination) или вихрь мезентерия.
4. Колоноскопия / сигмоидоскопия: диагностическое и лечебное значение при завороте сигмовидной кишки (возможность расправления эндоскопом).
5. Лабораторные анализы: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, гемоконцентрация (густота крови), электролитные нарушения, повышение лактата (маркер ишемии).

Лечение: тактика и методы

Консервативная терапия (подготовка к операции)

Самостоятельно заворот не проходит. Консервативные меры только готовят к операции:

• Голодание, зонд желудка (декомпрессия).
• Инфузионная терапия (восстановление ВЦК, электролитов).
• Анальгезия (анестетики, спазмолитики — осторожно, чтобы не замазать картину).
• Антибиотики (профилактика сепсиса).

Оперативное лечение (единственно радикальное)

• Лапароскопия (малоинвазивная) или лапаротомия (открытый доступ).
• Дераотация (расправление) кишечника.
• Оценка живучести: если кишечник розовый, пульсирует мезентериальные артерии, оставляют. Если чернеет, некrótичен, ресекция (удаление) нежизнеспособного участка с наложением анастомоза или выводом стомы.
• Фиксация (пексия): иногда производится фиксация кишечника к брюшной стенке для профилактики рецидивов.

Осложнения и прогноз

Промедление ведет к фатальным последствиям за 6–12 часов:

• Некроз кишечника → перфорация → диффузный фекальный перитонит.
• Сепсис, септический шок.
• Многорганная недостаточность.
• Летальный исход.

Прогноз: при операции в первые 6 часов — благоприятный (смертность < 5%). При развитии перитонита — смертность достигает 30–50% и выше.

Профилактика: можно ли избежать?

• Фракционное питание (5–6 раз в день), исключение грубой пищи при склонности к запорам.
• Избегание тяжелых физических нагрузок сразу после еды.
• Лечение запоров, не допускание феккалитов.
• Своевременное удаление полипов и доброкачественных опухолей кишечника.
• Профилактика спаек (антиадгезионные барьеры при операциях).

Заворот кишок, это состояние, где «время — жизнь». Болевой синдром при этом эволюционирует от спастических колик к постоянной невыносимой боли, присоединяется непроходимая рвота (вплоть до каловой) и абсолютная задержка стула. Отсутствие напряжения брюшной стенки в начале болезни — коварный признак, сбивающий настороженность. Только оперативное вмешательство в ранние сроки спасает жизнь и сохраняет кишечник. Берегите себя и не игнорируйте сигналы организма!