Приворот желудка и кишечника: виды, причины и факторы риска

Важное медицинское предупреждение: Данная статья носит исключительно информационный характер․ Приворот (заворот) желудка или кишечника — это острое хирургическое заболевание, угрожающее жизни․ При появлении подозрения на данное состояние (внезапная сильная боль в животе, рвота, отсутствие стула и газов) немедленно вызывайте скорую помощь или обращайтесь в ближайшее стационарное отделение․ Самостоятельное лечение недопустимо и может привести к фатальному исходу․

Что такое приворот (заворот)?

Под приворотом (volvulus) понимается патологическое состояние, при котором полый орган (желудок или кишечник) поворачивается вокруг своей продольной оси или оси брыжейки (собственной складки брюшины, фиксирующей орган к задней стенке брюшной полости) на 180°, 270°, 360° и более․

Согласно медицинским данным, это один из видов механической кишечной непроходимости, при котором происходит полная или частичная блокада, останавливающая прохождение пищи, жидкости, выделений пищеварительного тракта и газов․ Перекрут сдавливает сосуды, нарушая кровоснабжение органа, что быстро ведет к некрозу тканей, перитониту и шоку․

Основные виды приворота

Приворот желудка (Gastric Volvulus)

Редкое, но крайне опасное состояние․ Желудок вращается вокруг своей оси․ Выделяют два основных типа:

• Органоаксиальный (органоаксиальный приворот): Вращение происходит вокруг оси, соединяющей кардиальный и воротничковый сфинктеры․ Чаще встречается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы․
• Месентероаксиальный: Вращение вокруг оси, перпендикулярной первой (вдоль брыжейки желудка)․ Чаще встречается у детей и людей с аномалиями развития связочного аппарата;

Приворот кишечника (Intestinal Volvulus)

Встречается значительно чаще․ Классифицируется по локализации:

• Приворот тонкого кишечника: Часто связан с аномалиями вращения кишечника при внутриутробном развитии, спайками после операций, длинной брыжейкой․
• Приворот слепой кишки (Цекальный приворот): Характерен для молодежи, часто ассоциируется с подвижностью слепой кишки и длинной брыжейкой․
• Приворот сигмовидной кишки (Сигмойдный приворот): Самый частый вид приворота толстого кишечника у пожилых людей, алкохоликов, неврологических больных (Паркинсон, инсульт), принимающих препараты, тормозящие перистальтику․
• Приворот поперечной кишки: Редкий, тяжелый вариант․

Отдельно выделяют инвагинацию (инвагинацию кишки), вкладывание одного отдела кишечника в просвет смежного, что также приводит к непроходимости, но механизм отличается от классического вращения вокруг оси․

Причины и факторы риска

Развитие приворота обычно требует сочетания предиспонирующих факторов (анатомических) и провоцирующих моментов․

Анатомические предпосылки:

• Длинная брыжейка (мезентерий), образующая узкую базу для петли кишечника («ножка» петли), вокруг которой легко происходит закручивание․
• Врожденные аномалии вращения и фиксации кишечника (малотазовый кишечник, подвижность слепой кишки)․
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (для приворота желудка)․
• Спайки в брюшной полости после перенесенных операций или воспалений․
• Опухоли кишечника, служащие точкой опоры для вращения․

Провоцирующие факторы:

• Переедание после длительного голодания (резкое нарастание перистальтики)․
• Прием слабительных в больших дозах․
• Тяжелая физическая нагрузка, подъем тяжестей, резкие движений туловища․
• Беременность и роды (смена положения матки, гормональное влияние на тонус кишечника)․
• Неврологические заболевания, снижающие моторику (болезнь Паркинсона, множественная склерозса, последствия инсульта)․
• Прием лекарств, влияющих на тонус гладкой мускулатуры (антихолинергические, опиоиды, нейролептики)․
• Заболевания, вызывающие метеоризм (дисбактериоз, ферментативная недостаточность)․

Клиническая картина (Симптомы)

Симптоматика развивается ostro (внезапно) и быстро прогрессирует․ Классическая триада: Боль — Рвота — Отсутствие стула/газов․

Общие симптомы:

• Внезапная интенсивная боль в животе: Часто спастикообразная (колика), затем становится постоянной, невыносимой․ Локализация зависит от уровня приворота (эпигастрий — желудок/тонкий кишечник; правая подвздошная/подреберная — слепая кишка; левая подвздошная — сигмовидная кишка)․
• Рвота: Ранняя, повторная, не приносит облегчения․ При высокой непроходимости (желудок, верха тонкого кишечника) рвота обильная, может содержать желчь, а при низкой — фекальный характер (стеркорная рвота)․
• Абсолютная запор (отсутствие стула и отхождения газов): Ключевой признак полной непроходимости․
• Вздутие живота (метеоризм): Выражено преимущественно в верхних отделах при высокой непроходимости или общо при сигмойдном привороте․
• Симптомы «острой брюшины»: Напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга (при развитии перитонита)․

Специфические признаки:

• Приворот желудка: Триада Борхардта: внезапная боль в эпигастрии, рвота (часто неудачные позывы), невозможность провести зонд в желудок․
• Сигмойдный приворот: Часто развивается субактивно у пожилых: нарастающее вздутие, боли, задержка стула на несколько дней․
• Приворот тонкого кишечника у детей (в т․ч․ новорожденных): Непокой, рвота «фонтаном» (часто желчной), запор, бледность, тахикардия, признаки обезвоживания․

Диагностика

Диагностика должна быть быстрой․ Золотая формула: «Время — кишечник»․

Инструментальные методы:

1. Рентгенография органов брюшной полости (обзорный снимок в вертикальном и горизонтальном положениях): «Золотой стандарт» первичной диагностики непроходимости․ Признаки: уровни гидроаэроники (клеры) в кишечных петлях, расширение проксимального отдела, отсутствие газа в дистальных отделах․ При сигмойдном привороте — характерный признак «кофейного зерна» или «перевернутой чашки»․
2. КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием: Метод выбора для уточнения уровня, причины (опухоль, спайки), оценки виабельности (жизнеспособности) кишечника (признаки ишемии: утолщение стенки, отсутствие накопления контраста, газ в портальной вене/стенке кишечника)․
3. Рентгеноконтрастное исследование (бариевый энema / серия снимков верхних отделов ЖКТ): Проводится осторожно, при подозрении на неполную непроходимость или для редукции (выпрямления) при сигмойдном привороте․ Признак «птичьего клюва» (конусовидное сужение в точке перекрута)․ Противопоказан при признаках перитонита и ишемии!
4. Эндоскопия (ФГДС, колоноскопия): Позволяет визуализировать перекрут, оценить слизистую, провести декомпрессию (снятие напряжения) и эндоскопическую редукцию (выпрямление) при сигмойдном привороте без признаков некроза․
5. УЗИ брюшной полости: Вспомогательный метод (беспервистая кишечная стенка, отсутствие перистальтики, свободная жидкость)․

Лабораторные показатели (неспецифичны, но важны для оценки тяжести):

• Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево (воспаление)․
• Гемоконцентрация (обезвоживание) — повышение гемоглобина, гематокрита․
• Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатремия) из-за рвоты и задержки жидкости в кишечнике․
• Повышение лактата, КФК, АЛТ/АСТ, маркеры ишемии/некроза кишечника и печени․
• Креатинин, мочевина — оценка функции почек (преренальная азотемия)․

Лечение

Единственно эффективное лечение — оперативное․ Консервативная терапия (инфузии, зондирование, спазмолитики) — только подготовка к операции или паллиация при неоперабельных больных․

Этапы хирургической тактики:

1. Экстренная подготовка (30-60 мин): Инфузионная терапия (восстановление ВЦК, электролитов), катетеризация мочевого пузыря, зондирование желудка (декомпрессия), антибиотикотерапия (широкий спектр), обезболивание․
2. Оперативный доступ: Лапаротомия (средняя) — стандарт․ Лапароскопия — при ранних стадиях, наличии опыта у хирурга, отсутствии признаков перитонита․
3. Деротация (выпрямление): Аккуратное развертывание органа в обратную сторону․ Оценка виабельности (цвет, перистальтика, пульсация мезентериальных сосудов, флюоресценция при ИЦГ)․
4. Резекция нежизнеспособного участка: Если кишечник темно-синий, не пульсирует, нет перистальтики — подлежит резекции в пределах здоровых тканей․ Анастомоз (сшивание) накладывается при стабильном состоянии больного и отсутствии массивного заражения; иначе — стома (вывод кишечника на кожу)․
5. Фиксация (пексия): Для профилактики рецидива зафиксированный орган пришивают к брюшной стенке или задней стенке брюшной полости (гastroпексия, цекопексия, сигмопексия)․ При привороте желудка обязательно устранение грыжи пищеводного отверстия (фондопликация по Ниссену/Тупетю)․
6. Санация брюшной полости, дренаж․

Специфика лечения отдельных видов:

• Сигмойдный приворот: При отсутствии признаков перитонита и ишемии возможно эндоскопическое выпрямление (декомпрессия/редукция колоноскопом) с последующей плановой операцией (резекция сигмовидной кишки с пексией)․ При неэффективности или признаках некроза, экстренная лапаротомия (операция Хартмана или резекция с первичной анастомозом)․
• Приворот желудка: Экстренная лапаротомия/лапароскопия, деротация, гстропексия, устранение грыжи диафрагмы․
• Приворот тонкого кишечника у детей: Экстренная лапаротомия, деротация, оценка виабельности, аппендэктомия (для исключения будущего аппендицита и как маркер для повторных лапаротомий), фиксация брыжейки (Лэдда процедура)․

Осложнения и прогноз

Прогноз напрямую зависит от сроков обращения за помощью и объема некроза кишечника․

Ранние осложнения:

• Некроз кишечника -> Перфорация -> Диффузный фекальный перитонит․
• Острый почечный неполадок (почечная недостаточность)․
• Сепсис, септический шок․
• МОН (множественная органная недостаточность)․
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)․

Поздние осложнения (после операции):

• Короткий кишечник (после массивных резекций) -> Синдром мальабсорбции, парентеральное питание․
• Спаечная болезнь -> Рецидив непроходимости․
• Грыжа постоперационного рубца․
• Анастомозный негнойник / фистула․
• Рецидив приворота (при невыполненной пексии)․

Прогноз:

• При своевременной операции (до некроза) — благоприятный, смертность 5-15%․
• При некрозе кишечника с перитонитом — смертность 30-50% и выше․
• У пожилых с коморбидностью — выше риск летального исхода․

Профилактика

• Лечение основных заболеваний (хроническая запор, метеоризм, неврологические патологии)․
• Исключение неконтролируемого приема слабительных․
• Рациональное питание (дробное, с достаточным волокнами), питьевой режим․
• Досрочная активация после операций на брюшной полости (профилактика спаек)․
• Наблюдение за пациентами с аномалиями развития кишечника, длинной брыжейкой․
• Плановая операция (пексия) у больных, перенесших эпизод самопроизвольной редукции (выпрямления) приворота․

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Можно ли выпрямить приворот самостоятельно?

Категорически нет․ Попытки самолечения (энемы, слабительные, массаж, физические упражнения) приводят к разрыву некрозированного кишечника, мгновенному развитию перитонита и смерти․ Только врач в условиях операционной может безопасно провести деротацию и оценить виабельность органа․

В чем разница между заворотом и спаечной непроходимостью?

Спаечная непроходимость вызвана спайками (скарными сращениями) после операций/воспалений, сдавливающими кишечник извне․ Приворот (заворот), это вращение кишечника вокруг собственной оси/брыжейки․ На снимках/КТ у приворота видна точка перекрута («птичий клюв», «вихрь»), у спаек — точка перехода расширенного кишечника в коллапсированный без видимого вращения․

Что такое «признак кофейного зерна» на рентгене?

Патогномоничный признак сигмойдного приворота․ Расширенная сигмовидная кишка выглядит как огромная газонаполненная петля, обращенная вверх вогнутостью, с двумя конвергентными лучами, идущими к тазу, напоминая кофейное зерно или перевернутую чашку․

Нужен ли стома (вывод кишечника на кожу) всегда?

Нет․ Стома (илеостомия или колостомия) накладывают при: массивном заражении брюшной полости (перфорация, фекальный перитонит), нестабильном гемодинамическом состоянии больного, сомнительной виабельности краев анастомоза, отсутствии опыта у хирурга для наложения анастомоза в тяжелых условиях․ При благоприятной обстановке предпочтительна первичная анастомоз (сшивание кишечника «внутрь»)․