Заворот кишок (волвулус) — это острое хирургическое заболевание, при котором петля кишечника поворачивается вокруг своей оси или мезентерия, что приводит к нарушению проходимости (обструкции) и сдавлению сосудов, питающих кишку. Это состояние требует немедленного медицинского вмешательства, так как задержка чревата некрозом ткани, перитонитом, сепсисом и летальным исходом.
В данной статье мы подробно разберем клиническую картину, причины, методы диагностики и тактики лечения данной патологии.
Основные причины и факторы риска
Заворот может развиться в любой части кишечника, но чаще всего поражает сигмовидную кишку (у взрослых и пожилых) и слепую кишку (чаще у молодежи), а также тонкий кишечник (часто вследствие спаек).
Предрасполагающие факторы: - Анатомические особенности: дольный мезентерий сигмовидной или слепой кишки (мобильность петли).
- Спайковая болезнь: после перенесенных операций на органах брюшной полости (главная причина заворота тонкого кишечника).
- Заболевания кишечника: дивертикулоз, мегаколон (родистый или приобретенный), хроническая запор.
- Пищевые привычки: резкое переедание после длительного голодания, употребление большого количества грубого пищевого волокна (клестерный заворот).
- Беременность и роды: изменение положения органов и гормональное влияние на тонус кишечника.
- Прием лекарств: опиоиды, антихолинергики, нейролептики (снижают перистальтику).
- Неврологические заболевания: болезнь Паркинсона, спинномозговые травмы (атония кишечника).
Клиническая картина: ключевые симптомы
Симптоматика зависит от уровня заворота (тонкий или толстый кишечник), скорости нарастания и наличия нарушения кровообращения (странгуляции). В острой форме симптомы нарастают внезапно и стремительно.
Боль в животе — ведущий симптом - Характер: схваткообразная, интенсивная, постоянная с периодическими усилением.
- Локализация:
- При завороте сигмовидной кишки — в левых отделах живота (левое подвздошье, левый подреберье).
- При завороте слепой кишки — в правом подвздошье.
- При завороте тонкого кишечника — периумбикально (вокруг пупка) или диффузно.
- Важный признак: на ранних стадиях боль может не соответствовать объективным данным при пальпации (брюшина может быть мягкой), но со временем появляются признаки раздражения брюшины (напряжение, болезненность, симптом Щеткина-Блюмберга).
Синдром непроходимости кишечника (Обструкция) - Отсутствие стула и газоотдачи — абсолютный признак полной обструкции (в неполной обструкции возможна скудная газоотдача).
- Вздутие живота (метеоризм): асимметричное, выраженное в области завороченной петли.
- Тошнота и рвота:
- Ранние, желудочное содержимое.
- Поздние (при завороте тонкого кишечника или высокой обструкции) — каловая рвота (фекалоидный запах, темный цвет) — неблагоприятный признак.
Общие симптомы интоксикации и нарушения гемодинамики - Слабость, головокружение, жажда (признаки обезвоживания).
- Тахикардия (ЧСС > 90-100 уд/мин), снижение артериального давления (коллапсоидное состояние).
- Лихорадка (появляется при присоединении странгуляции/некроза и перитонита).
- Сухость кожи и слизистых, снижение тургора.
Специфические признаки при осмотре - Асимметрия живота: выпячивание в области заворота.
- Симптом «перекатывающейся» петли: при пальпации в боку живота можно прощупать упругую, болезненную цилиндрическую формуцию (завороченную петлю), которая перекатывается под пальцами (чаще при цэкальном и сигмовидном завороте).
- Тишина в животе: при аускультации слушается «могильная тишина» (атония) или, на ранних стадиях, усиленные перистальтические шумы («звуки переливания», высокие металлические тона).
- Ректальное исследование: ампулла прямой кишки пуста, при завороте сигмовидной кишки палец может нащупать завороченную петлю через переднюю стенку прямой кишки.
Особенности клиники в зависимости от локализации Заворот сигмовидной кишки (наиболее частый у взрослых) - Развивается чаще у пожилых, припостных пациентов, страдающих запором.
- Нарастание может быть подострым (в течение суток).
- Боль в левом подвздошье, массивное вздутие, отсутствие стула/газов.
- Рвота появляется позднее (низкая обструкция).
Заворот слепой кишки (цэкальный волвулус) - Чаще у молодых людей (20-40 лет), женщин во время беременности/после родов.
- Внезапное начало: острая боль в правом подвздошье, рвота, вздутие.
- Часто имитирует острый аппендицит;
Заворот тонкого кишечника - Чаще всего на спайках (после операций).
- Стремительное развитие: интенсивная схваткообразная боль вокруг пупка, ранняя множественная рвота, быстрая дегидратация.
- Высокий риск странгуляции и некроза за короткое время (2-6 часов).
Диагностика: от осмотра к визуализации
- При завороте сигмовидной кишки — в левых отделах живота (левое подвздошье, левый подреберье).
- При завороте слепой кишки — в правом подвздошье.
- При завороте тонкого кишечника — периумбикально (вокруг пупка) или диффузно.
- Отсутствие стула и газоотдачи — абсолютный признак полной обструкции (в неполной обструкции возможна скудная газоотдача).
- Вздутие живота (метеоризм): асимметричное, выраженное в области завороченной петли.
- Тошнота и рвота:
- Ранние, желудочное содержимое.
- Поздние (при завороте тонкого кишечника или высокой обструкции) — каловая рвота (фекалоидный запах, темный цвет) — неблагоприятный признак.
Общие симптомы интоксикации и нарушения гемодинамики - Слабость, головокружение, жажда (признаки обезвоживания).
- Тахикардия (ЧСС > 90-100 уд/мин), снижение артериального давления (коллапсоидное состояние).
- Лихорадка (появляется при присоединении странгуляции/некроза и перитонита).
- Сухость кожи и слизистых, снижение тургора.
Специфические признаки при осмотре - Асимметрия живота: выпячивание в области заворота.
- Симптом «перекатывающейся» петли: при пальпации в боку живота можно прощупать упругую, болезненную цилиндрическую формуцию (завороченную петлю), которая перекатывается под пальцами (чаще при цэкальном и сигмовидном завороте).
- Тишина в животе: при аускультации слушается «могильная тишина» (атония) или, на ранних стадиях, усиленные перистальтические шумы («звуки переливания», высокие металлические тона).
- Ректальное исследование: ампулла прямой кишки пуста, при завороте сигмовидной кишки палец может нащупать завороченную петлю через переднюю стенку прямой кишки.
Особенности клиники в зависимости от локализации Заворот сигмовидной кишки (наиболее частый у взрослых) - Развивается чаще у пожилых, припостных пациентов, страдающих запором.
- Нарастание может быть подострым (в течение суток).
- Боль в левом подвздошье, массивное вздутие, отсутствие стула/газов.
- Рвота появляется позднее (низкая обструкция).
Заворот слепой кишки (цэкальный волвулус) - Чаще у молодых людей (20-40 лет), женщин во время беременности/после родов.
- Внезапное начало: острая боль в правом подвздошье, рвота, вздутие.
- Часто имитирует острый аппендицит;
Заворот тонкого кишечника - Чаще всего на спайках (после операций).
- Стремительное развитие: интенсивная схваткообразная боль вокруг пупка, ранняя множественная рвота, быстрая дегидратация.
- Высокий риск странгуляции и некроза за короткое время (2-6 часов).
Диагностика: от осмотра к визуализации
- Асимметрия живота: выпячивание в области заворота.
- Симптом «перекатывающейся» петли: при пальпации в боку живота можно прощупать упругую, болезненную цилиндрическую формуцию (завороченную петлю), которая перекатывается под пальцами (чаще при цэкальном и сигмовидном завороте).
- Тишина в животе: при аускультации слушается «могильная тишина» (атония) или, на ранних стадиях, усиленные перистальтические шумы («звуки переливания», высокие металлические тона).
- Ректальное исследование: ампулла прямой кишки пуста, при завороте сигмовидной кишки палец может нащупать завороченную петлю через переднюю стенку прямой кишки.
Особенности клиники в зависимости от локализации Заворот сигмовидной кишки (наиболее частый у взрослых) - Развивается чаще у пожилых, припостных пациентов, страдающих запором.
- Нарастание может быть подострым (в течение суток).
- Боль в левом подвздошье, массивное вздутие, отсутствие стула/газов.
- Рвота появляется позднее (низкая обструкция).
Заворот слепой кишки (цэкальный волвулус) - Чаще у молодых людей (20-40 лет), женщин во время беременности/после родов.
- Внезапное начало: острая боль в правом подвздошье, рвота, вздутие.
- Часто имитирует острый аппендицит;
Заворот тонкого кишечника - Чаще всего на спайках (после операций).
- Стремительное развитие: интенсивная схваткообразная боль вокруг пупка, ранняя множественная рвота, быстрая дегидратация.
- Высокий риск странгуляции и некроза за короткое время (2-6 часов).
Диагностика: от осмотра к визуализации
- Развивается чаще у пожилых, припостных пациентов, страдающих запором.
- Нарастание может быть подострым (в течение суток).
- Боль в левом подвздошье, массивное вздутие, отсутствие стула/газов.
- Рвота появляется позднее (низкая обструкция).
Заворот слепой кишки (цэкальный волвулус) - Чаще у молодых людей (20-40 лет), женщин во время беременности/после родов.
- Внезапное начало: острая боль в правом подвздошье, рвота, вздутие.
- Часто имитирует острый аппендицит;
Заворот тонкого кишечника - Чаще всего на спайках (после операций).
- Стремительное развитие: интенсивная схваткообразная боль вокруг пупка, ранняя множественная рвота, быстрая дегидратация.
- Высокий риск странгуляции и некроза за короткое время (2-6 часов).
Диагностика: от осмотра к визуализации
- Чаще всего на спайках (после операций).
- Стремительное развитие: интенсивная схваткообразная боль вокруг пупка, ранняя множественная рвота, быстрая дегидратация.
- Высокий риск странгуляции и некроза за короткое время (2-6 часов).
Диагностика: от осмотра к визуализации
Диагностика патологического процесса — работа врача-хирурга/гастроэнтеролога. «Золотой стандарт» — компьютерная томография.
Инструментальные методы: - КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (МСКТ): метод выбора. Позволяет увидеть «признак завитка» (whirl sign), спиралевидное расположение сосудов мезентерия, определить уровень обструкции, наличие свободной жидкости, признаки ишемии/некроза (отсутствие накопления контраста в стенке кишки, утолщение стенки > 3 мм, газ в стенке — пневматозис).
- Рентгенография органов брюшной полости (обзорный снимок в вертикальном/горизонтальном положении): показывает гидропневматические уровни (признак Клойбера), массивное расширение петли кишечника (при сигмовидном завороте — «знак кофейного зерна» / «знак омеги», огромная газонаполненная петля, достигающая диафрагмы).
- Ультразвуковое исследование (УЗИ): доступный скрининг. Визуализирует расширенные петли, отсутствие перистальтики, свободную жидкость, признак «воронки» или «свистка» в местечка» при завороте. Завися от газа в кишечнике.
- Эндоскопия (сигмоидоскопия/колоноскопия): диагностическое и лечебное значение при сигмовидном завороте (возможно эндоскопическое расправление). При подозрении на странгуляцию/некроз контраиндицирована (риск прободения).
- Контрастная энэма (иригоскопия): исторически использовалась («знак птичьего клюва»), сейчас практически вытеснена КТ.
Лабораторные маркеры (оценка тяжести состояния): - Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
- Повышение ГО, С-реактивного белка (воспаление).
- Гемоконцентрация (повышение Гб, гематокрита), обезвоживание.
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия), метаболический ацидоз.
- Лактат (молочная кислота): ключевой маркер тканевой гипоксии/ишемии. Рост лактата > 2-4 ммоль/л — признак странгуляции и некроза.
- Коагулограмма (Д-димер, фибриноген) — оценка риска ДВС-синдрома.
Лечение: тактика и методы
- Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
- Повышение ГО, С-реактивного белка (воспаление).
- Гемоконцентрация (повышение Гб, гематокрита), обезвоживание.
- Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия), метаболический ацидоз.
- Лактат (молочная кислота): ключевой маркер тканевой гипоксии/ишемии. Рост лактата > 2-4 ммоль/л — признак странгуляции и некроза.
- Коагулограмма (Д-димер, фибриноген) — оценка риска ДВС-синдрома.
Лечение: тактика и методы
Принцип: «Время, кишечник». Пациенту требуется срочная госпитализация в хирургическое отделение.
Подготовительный этап (преоперационная стабилизация) - Назогастральный зондирование: декомпрессия желудка и верхних отделов кишечника, профилактика аспирации рвотных масс.
- Инфузионная терапия: восстановление ЦБЦ (кристаллоиды, коллоиды), коррекция электролитов, баланса КЩС.
- Катетеризация мочевого пузыря: контроль диуреза (цель > 0.5-1 мл/кг/ч).
- Антибиотикотерапия: эмпирическая (покрытие граммоотрицательной флоры и анаэробов) при признаках странгуляции/перитонита.
- Анальгезия: опиоиды (фентанил, морфин) — купирование болевого шока.
Консервативное (эндоскопическое) расправление
Показания: сигмовидный заворот без признаков странгуляции/перитонита (сроки до 24-48 ч, стабильная гемодинамика, нормальный лактат, нет признаков некроза на КТ).
- Проводится под контролем рентгенохирургии или эндоскопически (сигмоидоскопия с введением туба/проводника).
- Успешность 70-90%.
- Обязательное электivníческое операционное лечение через 3-7 дней (ресекция сигмовидной кишки с анастомозом или по Хартманну) — риск рецидива до 40-60% без операции.
Хирургическое лечение (Операция, выбор метода)
Абсолютные показания: признаки перитонита, странгуляции, некроза, неэффективность эндоскопического расправления, цэкальный заворот, заворот тонкого кишечника.
Виды операций: - Лапароскопический доступ: стандарт для стабильных пациентов без признаков тотального перитонита. Меньше травматизма, быстрее восстановление.
- Лапаротомия (средняя лапаротомия): при перитоните, массивном вздутии, нестабильной гемодинамике, ожидаемой необходимости большой ресекции.
- Расправление без ресекции (деторсия): только если кишка жизнеспособна (розовая, пульсация мезентериальных артерий) и нет признаков некроза. Обязательно фиксирующая операция (пексия: сигмопексия, цекопексия, мезентериопексия) для профилактики рецидива.
- Ресекция кишечника с наложением анастомоза: при нежизнеспособности кишки (некроз, гангрена). Удаление пораженного участка и соединение кончиков (анастомоз).
- Операция по Хартманну (ресекция с выводом стомы): при тяжелом перитоните, септическом шоке, нежизнеспособности анастомоза, тяжелом состоянии пациента. Проксимальный конец — колостома, дистальный зашит/выведен как слив. Вторая стадия — замыкание стомы через 3-6 месяцев.
- Илеостомия/колостомия: при завороте тонкого кишечника или ТК с массивным загрязнением.
Осложнения и прогноз
При своевременной операции (в первые 6-12 часов) летальность составляет 5-15%. При развитии перитонита и сепсиса — 30-50% и выше.
Основные осложнения: - Некроз/гангрена кишечника -> прободение -> перитонит (фибринозный, гнойный, fekalный).
- Сепсис, септический шок, МОН (множественная органная недостаточность).
- ДВС-синдром.
- Постоперационные спайки (рецидив заворота).
- Недостаточность кишечного анастомоза.
- Короткий кишечник (после массивных ресекций).
Профилактика - Лечение хронической запоры (диета, волокна, лакtyтулы, прокинетики).
- Исключение провоцирующих факторов (резкое переедание, прием опиоидов без лаксативов).
- Ранняя активация после операций на брюшной полости (профилактика спайок).
- Наблюдение за пациентами с мегаколоном, дивертикулозом, после эндоскопического расправления (планировая операция).
- Контроль за приемом лекарств, снижающих моторику, у пожилых и неврологических пациентов.
⚠ Важное предупреждение
Заворот кишок — это состояние, требующее экстренной хирургической помощи. Самолечение, прием спазмолитиков, абсорбентов или клизм без консультации врача может замазать клинику и привести к необратимым последствиям (некрозу кишки, перитониту, смерти).
При появлении внезапной сильной боли в животе, отсутствии стула и газов, рвоте — немедленно вызывайте скорую помощь или обратитесь в ближайшее хирургическое отделение.
- Лечение хронической запоры (диета, волокна, лакtyтулы, прокинетики).
- Исключение провоцирующих факторов (резкое переедание, прием опиоидов без лаксативов).
- Ранняя активация после операций на брюшной полости (профилактика спайок).
- Наблюдение за пациентами с мегаколоном, дивертикулозом, после эндоскопического расправления (планировая операция).
- Контроль за приемом лекарств, снижающих моторику, у пожилых и неврологических пациентов.
⚠ Важное предупреждение
Заворот кишок — это состояние, требующее экстренной хирургической помощи. Самолечение, прием спазмолитиков, абсорбентов или клизм без консультации врача может замазать клинику и привести к необратимым последствиям (некрозу кишки, перитониту, смерти).
При появлении внезапной сильной боли в животе, отсутствии стула и газов, рвоте — немедленно вызывайте скорую помощь или обратитесь в ближайшее хирургическое отделение.
Симптомы при завороте кишок полиморфны, но триада «внезапная боль — отсутствие стула/газов — рвота» должна насторожить любого врача и пациента. Ключевую роль в диагностике играет МСКТ с контрастом. Лечебная тактика определяется жизнеспособностью кишечника: от эндоскопического расправления (при сигмовидном завороте без странгуляции) до экстренной ресекции с выводом стомы. Своевременная диагностика и операция в «золотой час» — залог спасения жизни и сохранения функции кишечника.
Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. При подозрении на острой хирургической патологии обратитесь за медицинской помощью немедленно.